VN = Versicherungsnehmer

VP = versicherte Person

Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung, oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?

Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend für die Dauer von mindestens 2 Monaten)

Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die zu einem Grad der Behinderung geführt haben?

AIDS, Alkohol-, Drogen oder Medikamentenmissbrauch, Bluterkrankheit, Epilepsie, Glasknochenkrankheit, Multipler Sklerose, Osteoporose, Paget-Krankheit, Spina bifida, Parkinson, Wirbelgleiten oder Zuckerkrankheit

Wurden wegen den obengenannten Krankheitsbilder in den letzen 5 Jarhen ärtzliche Behandlungen durchgeführt oder Medikamente verordnet?

Falls eine Frage mit "Ja" beantwortet: Wann aufgetreten? Welche Medikamente? Wie verordnet: Medikamentendosis; Wie oft am Tag/Woche? Operation durchgeführt? Bitte um ausführliche Erläuterung!

Bestand / besteht in den letzten 5 Jahren eine gleichartige Versicherung?*

Sind in den letzten 5 Jahren Unfallschäden gemeldet worden?