Werner Kappler

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Unfall-Versicherung

Gesundheitsfragebogen zur Unfall-Versicherung

Vorname Name VN: *
Geburts­datum des VN: *
Versicherte Person Name: *
Geburts­datum VP: *
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Berufliche Tätigkeit VP: *
Berufsgruppe:
Brutto-Jahres-Gehalt:
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Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung, oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?Placeholder


Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend für die Dauer von mindestens 2 Monaten)Placeholder


Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die zu einem Grad der Behinderung geführt haben?Placeholder


AIDS, Alkohol-, Drogen oder Medikamentenmissbrauch, Bluterkrankheit, Epilepsie, Glasknochenkrankheit, Multipler Sklerose, Osteoporose, Paget-Krankheit, Spina bifida, Wirbelgleiten oder ZuckerkrankheitPlaceholder
Wurden wegen den obengenannten Krankheitsbilder in den letzen 5 Jarhen ärtzliche Behandlungen durchgeführt oder Medikamente verordnet?Placeholder


Falls eine Frage mit "Ja" beantwortet: Wann aufgetreten? Welche Medikamente? Wie verordnet? Operation durchgeführt? Bitte um ausführliche Erläuterung!Placeholder

Bestand / besteht in den letzten 5 Jahren eine gleichartige Versicherung?*Placeholder


Wenn ja, Versicherungsgesellschaft:
Wenn ja, Vertragsnummer:
Wenn ja, Gekündigt durch:
Sind in den letzten 5 Jahren Unfallschäden gemeldet worden?Placeholder


Wenn ja, wieviele:
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