Vorname, Name: *

Straße, Hausnr.: *

PLZ, Ort: *

Geburts­datum: *

Telefon/Mobil: *

E-Mail: *

Firmenname z.B. Haushaltshilfe Mayr:

Besteht schon eine Betriebshaftpflicht:

Wenn gekündigt, zu welchem Datum:

Hatten Sie Schäden in den letzten 5 Jahren?:

Wenn Schaden, wann und welche Höhe hatte der Schadensfall:

Wieviel Mitarbeiter beschäftigen Sie:

Wieviel Mitarbeiter:innen sind zukünftig geplant (inkl. Geschäftleitung):

Jahresumsatz 2021:

ca. Jahresumsatz 2022:

Versicherung ab wann gewünscht:

Wunsch/Zielprämie:

Höhe der Selbstbeteiligung: