Vorname, Name: *

Straße, Hausnr.: *

PLZ, Ort:

E-Mail: *

Kfz-Kenn­zeichen:

Geburts­datum: *

Fuehrerscheindatum:

Teilnahme begleitetes Fahren (Führerschein mit 17 Jahren):

Hoechster erreichter Abschluss:

Punkte in Flensburg::

Beruflicher Status:

PKW als Betriebsausgabe anerkannt:

Finanzierungsart:

Nutzerkreis:

Fahrer unter 23:

Fahrer über 70:

Besteht Wohneigentum:

Selbstgenutzes Wohneigentum:

Fahrleistung pro Jahr: *

Derzeitiger KM-Stand: *

Nächtlicher Abstellplatz:

Gewünschte Zusatzoptionen:

Neuwert des Fahrzeuges (ca.): *

Zeitwert des Fahrzeuges (ca.): *

Wert der Sonderaustattung (ca.): *

gewünscht Deckung:

Selbstbeteiligung in Vollkasko:

Selbstbeteiligung in Teilkasko:

Zahlungsweise:

Vorschäden die letzten 2 Jahre, wenn ja in Anmerkungen erläutern: