VN = Versicherungsnehmer; VP = Versicherte Person

Besteht bei der zu ver­sichernden Person Pflegestufe 2/3 oder mind. Pflegegrad 3, Knochenkrebs oder wurde bei ihr eine Glasknochenkrankheit (Osteogenesis imperfecta) diagnostiziert?

Wurde bei der zu ver­sichernden Person Diabetes mellitus oder eine Osteoporose diagnostiziert?

Hatte die zu ver­sichernde Person innerhalb der letzten 5 Jahre mehr als ein Unfallereignis, bei dem sie sich in ärztliche Behandlung begeben musste?

Falls eine Frage mit "Ja" beantwortet: Wann aufgetreten? Welche Medikamente? Wie verordnet: Medikamentendosis; Wie oft am Tag/Woche? Operation durchgeführt? Bitte um ausführliche Erläuterung! Falls ja, geben Sie uns bitte das jeweilige Unfalljahr sowie die Diagnose(n) bekannt: