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Werner Kappler
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96050 Bamberg
Tel.:
0 95 49 / 98 08 69
info(at)kappler-makler.de
Homeoffice:
Steigerwaldstraße 25
96194 Walsdorf
Impressum
Gesundheitsfragebogen zur Unfall-Versicherung Janitos
Vorname Name VN/VP: *
Geburtsdatum des VN/VP: *
E-Mail:
VN = Versicherungsnehmer; VP = Versicherte Person
Berufliche Tätigkeit VN/VP: *
Berufsgruppe:
Angestellter
Selbstständiger / Freiberufler
Beamter
Student
Schüler
Arbeitsloser
Hausfrau / Hausmann
Rentner
Auszubildender
Kind
ca. Brutto-Jahres-Gehalt:
Besteht bei der zu versichernden Person Pflegestufe 2/3 oder mind. Pflegegrad 3, Knochenkrebs oder wurde bei ihr eine Glasknochenkrankheit (Osteogenesis imperfecta) diagnostiziert?
Ja
Nein
Wurde bei der zu versichernden Person Diabetes mellitus oder eine Osteoporose diagnostiziert?
Ja
Nein
Hatte die zu versichernde Person innerhalb der letzten 5 Jahre mehr als ein Unfallereignis, bei dem sie sich in ärztliche Behandlung begeben musste?
Ja
Nein
Falls eine Frage mit "Ja" beantwortet: Wann aufgetreten? Welche Medikamente? Wie verordnet: Medikamentendosis; Wie oft am Tag/Woche? Operation durchgeführt? Bitte um ausführliche Erläuterung! Falls ja, geben Sie uns bitte das jeweilige Unfalljahr sowie die Diagnose(n) bekannt:
Ich bin einverstanden
, dass die eingegebenen Daten zur Bearbeitung meines Anliegens verwendet werden (weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der
Datenschutzerklärung
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