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Unfall Janitos

Gesundheitsfragebogen zur Unfall-Versicherung Janitos

Vorname Name VN/VP: *
Geburts­datum des VN/VP: *
E-Mail:
VN = Versicherungsnehmer; VP = Versicherte PersonPlaceholder
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Berufliche Tätigkeit VN/VP: *
Berufsgruppe:
ca. Brutto-Jahres-Gehalt:
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Besteht bei der zu ver­sichernden Person Pflegestufe 2/3 oder mind. Pflegegrad 3, Knochenkrebs oder wurde bei ihr eine Glasknochenkrankheit (Osteogenesis imperfecta) diagnostiziert?Placeholder


Wurde bei der zu ver­sichernden Person Diabetes mellitus oder eine Osteoporose diagnostiziert?Placeholder


Hatte die zu ver­sichernde Person innerhalb der letzten 5 Jahre mehr als ein Unfallereignis, bei dem sie sich in ärztliche Behandlung begeben musste?Placeholder


Falls eine Frage mit "Ja" beantwortet: Wann aufgetreten? Welche Medikamente? Wie verordnet: Medikamentendosis; Wie oft am Tag/Woche? Operation durchgeführt? Bitte um ausführliche Erläuterung! Falls ja, geben Sie uns bitte das jeweilige Unfalljahr sowie die Diagnose(n) bekannt:Placeholder

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