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Unfall Interrisk

Gesundheitsfragebogen zur Unfall-Versicherung Interrisk

Vorname Name VN/VP: *
Geburts­datum des VN/VP: *
VN = Versicherungsnehmer; VP = Versicherte PersonPlaceholder
E-Mail: *
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Berufliche Tätigkeit VP: *
Berufsgruppe:
Brutto-Jahres-Gehalt:
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AIDS, Alkohol-, Drogen oder Medikamentenmissbrauch, Bluterkrankheit, Epilepsie, Glasknochenkrankheit, Multipler Sklerose, Osteoporose, Paget-Krankheit, Spina bifida, Wirbelgleiten oder ZuckerkrankheitPlaceholder
Wurden wegen den obengenannten Krankheitsbilder in den letzen 5 Jarhen ärtzliche Behandlungen durchgeführt oder Medikamente verordnet?Placeholder


Falls eine Frage mit "Ja" beantwortet: Wann aufgetreten? Welche Medikamente? Wie verordnet: Medikamentendosis; Wie oft am Tag/Woche? Operation durchgeführt? Bitte um ausführliche Erläuterung!Placeholder

Sind in den letzten 5 Jahren Unfallschäden gemeldet worden?Placeholder


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