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Werner Kappler
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96050 Bamberg
Tel.:
0 95 49 / 98 08 69
info(at)kappler-makler.de
Homeoffice:
Steigerwaldstraße 25
96194 Walsdorf
Impressum
Gesundheitsfragebogen zur Unfall-Versicherung die Bayerische
Vorname Name VN/VP: *
Geburtsdatum des VN/VP: *
E-Mail: *
VN = Versicherungsnehmer; VP = Versicherte Person
Berufliche Tätigkeit VN/VP: *
Berufsgruppe:
Angestellter
Selbstständiger / Freiberufler
Beamter
Student
Schüler
Arbeitsloser
Hausfrau / Hausmann
Rentner
Auszubildender
Kind
Brutto-Jahres-Gehalt:
Bestehen oder bestanden Beeinträchtigungen, welche in den letzten 5 Jahren zu einer Behandlung in einem Krankenhaus oder ambulanten Operation geführt haben?
Ja
Nein
Bestehen oder bestanden in den letzten 12 Monaten Erkrankungen oder Gesundheitsstörungen, wegen denen Sie regelmäßig (täglich oder an den meisten Tagen einer Woche) für mindestens 2 Monate Medikamente (z.B. Tabletten, Spritzen, Salben o,ä) erhalten haben oder wurde eine solche Therapie angeraten?
Ja
Nein
Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Erkrankungen oder Einschränkungen der Sinnesorgange (mehr als -8 Dioptrien, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen)
Ja
Nein
Liegen oder lagen in den letzten 5 Jahren Erkrankungen oder Beeinträchtigungen der Wirbelsäule oder der Gelenke vor (Bandscheibenvorfall, Bewegungseinschränkungen, Bänderrisse, Brüche)
Ja
Nein
Besteht eine Schwerbehinderung (Gdb), Erwerbsminderung (MdE) oder wurde eine solche beantragt?
Ja
Nein
Falls eine Frage mit "Ja" beantwortet: Wann aufgetreten? Welche Medikamente? Wie verordnet: Medikamentendosis; Wie oft am Tag/Woche? Operation durchgeführt? Bitte um ausführliche Erläuterung!
Bestand / besteht in den letzten 5 Jahren eine gleichartige Versicherung?
Ja
Nein
Wenn ja, Versicherungsgesellschaft:
Wenn ja, Vertragsnummer:
Wenn ja, Gekündigt durch:
ungekündigt
gekündigt durch Versicherungsnehmer
gekündigt durch Versicherer
Sind in den letzten 5 Jahren Unfallschäden gemeldet worden?
Ja
Nein
Wenn ja, wieviele:
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