VN = Versicherungsnehmer; VP = Versicherte Person

Bestehen oder bestanden Beeinträchtigungen, welche in den letzten 5 Jahren zu einer Behandlung in einem Krankenhaus oder ambulanten Operation geführt haben?

Bestehen oder bestanden in den letzten 12 Monaten Erkrankungen oder Gesundheitsstörungen, wegen denen Sie regelmäßig (täglich oder an den meisten Tagen einer Woche) für mindestens 2 Monate Medikamente (z.B. Tabletten, Spritzen, Salben o,ä) erhalten haben oder wurde eine solche Therapie angeraten?

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Erkrankungen oder Einschränkungen der Sinnesorgange (mehr als -8 Dioptrien, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen)

Liegen oder lagen in den letzten 5 Jahren Erkrankungen oder Beeinträchtigungen der Wirbelsäule oder der Gelenke vor (Bandscheibenvorfall, Bewegungseinschränkungen, Bänderrisse, Brüche)

Besteht eine Schwerbehinderung (Gdb), Erwerbsminderung (MdE) oder wurde eine solche beantragt?

Falls eine Frage mit "Ja" beantwortet: Wann aufgetreten? Welche Medikamente? Wie verordnet: Medikamentendosis; Wie oft am Tag/Woche? Operation durchgeführt? Bitte um ausführliche Erläuterung!

Bestand / besteht in den letzten 5 Jahren eine gleichartige Versicherung?

Sind in den letzten 5 Jahren Unfallschäden gemeldet worden?