Ihr direkter Draht

werktags 9-18 Uhr

Unfall die Bayerische

Gesundheitsfragebogen zur Unfall-Versicherung die Bayerische

Vorname Name VN/VP: *
Geburts­datum des VN/VP: *
E-Mail: *
VN = Versicherungsnehmer; VP = Versicherte PersonPlaceholder
Placeholder
Berufliche Tätigkeit VN/VP: *
Berufsgruppe:
Brutto-Jahres-Gehalt:
Placeholder
Bestehen oder bestanden Beeinträchtigungen, welche in den letzten 5 Jahren zu einer Behandlung in einem Krankenhaus oder ambulanten Operation geführt haben?Placeholder


Bestehen oder bestanden in den letzten 12 Monaten Erkrankungen oder Gesundheitsstörungen, wegen denen Sie regelmäßig (täglich oder an den meisten Tagen einer Woche) für mindestens 2 Monate Medikamente (z.B. Tabletten, Spritzen, Salben o,ä) erhalten haben oder wurde eine solche Therapie angeraten?Placeholder


Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Erkrankungen oder Einschränkungen der Sinnesorgange (mehr als -8 Dioptrien, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen)Placeholder


Liegen oder lagen in den letzten 5 Jahren Erkrankungen oder Beeinträchtigungen der Wirbelsäule oder der Gelenke vor (Bandscheibenvorfall, Bewegungseinschränkungen, Bänderrisse, Brüche)Placeholder


Besteht eine Schwerbehinderung (Gdb), Erwerbsminderung (MdE) oder wurde eine solche beantragt?Placeholder


Falls eine Frage mit "Ja" beantwortet: Wann aufgetreten? Welche Medikamente? Wie verordnet: Medikamentendosis; Wie oft am Tag/Woche? Operation durchgeführt? Bitte um ausführliche Erläuterung!Placeholder

Bestand / besteht in den letzten 5 Jahren eine gleichartige Versicherung?Placeholder


Wenn ja, Versicherungsgesellschaft:
Wenn ja, Vertragsnummer:
Wenn ja, Gekündigt durch:
Sind in den letzten 5 Jahren Unfallschäden gemeldet worden?Placeholder


Wenn ja, wieviele:
Ihre Daten werden über eine sichere SSL-Verbindung übertragen.
* Pflichtfeld